| 索引号： | 010435649/2022-00118 | 发文字号： | |
| 公文种类： | 发文机关： | 皮山县民政局 | |
| 成文日期： | 2022-06-20 | 主题分类： |
和田地区养老机构等级评定申请表
| 附件8 | |||||
| 和田地区养老机构等级评定申请表 | |||||
| 申报机构信息 | 机构名称 | 邮政编码 | |||
| 详细地址 | 单位 所在地 |
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| 法定代表人 | 联系电话 | ||||
| 机构类型 | 运营性质 | ||||
| 法人登记 形式 |
行业主管部门 | ||||
| 备案时间 | 统一社会信用代码或组织机构代码 | ||||
| 床位总数 | 入户老年人人数 | ||||
| 申报等级 | 最近一次自评 时间 |
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| 申报机构负责人信息 | 姓名 | 性别 | |||
| 民族 | 行政职务 | ||||
| 身份证号码 | 最高学历 | ||||
| 毕业院校 | 毕业时间 | ||||
| 所学专业 | 技术职称 | ||||
| 联系电话 | 电子邮箱 | ||||
| 申报单位基本情况介绍 | |||||
| 所获荣誉或奖项 | |||||
| 在申请评定上一年度内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？ ¨否 ¨是，如选择此项，请简述有关情况： | |||||
| 根据我机构自评的情况，现申请养老机构等级评定，申请级别为———级 | |||||
| 申报单位声明：我机构确认以上提供的信息（包括提供的申报材料、佐证材料）均属实。如有虚假，愿意承担相应责任。 法定代表人签名： （盖公章） 年 月 日 |
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| 县（市）民政部门推荐意见： ¨同意推荐该机构参加养老机构等级级别为——级的评定。 ¨不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为——级的评定，理由如下： 负责人签名： （盖公章） 年 月 日 |
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| 养老机构等级评定委员会评定结果： ¨一级¨二级¨三级¨四级¨五级 负责人签名： （盖公章） 年 月 日 |
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| 民政部门审核意见： ¨一级¨二级¨三级¨四级¨五级 负责人签名： （盖公章） 年 月 日 |
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| 备注：1.此表由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。 2.此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。 3.此表需上传电子版扫描件和报送原件。 |
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